網膜中心静脈閉塞症(CRVO)の分類、レビューまとめ

網膜中心静脈閉塞症(central retinal vein occlusion: CRVO)についてのまとめです。

目次

概要

視神経の篩状板付近での網膜中心静脈の循環障害により生じる。通常網膜中心静脈は1本であるが、2本存在する場合があり、その1本が閉塞した場合は半側網膜中心静脈閉塞症(hemi CRVO)と呼ぶ。

  • 有病率 1000人あたり0.8人(1250人に1人)
  • 患者数 全世界で250万人程度
  • 65歳以上の高齢者に多い
  • 危険因子 緑内障、高血圧、糖尿病、動脈硬化、加齢

分類

虚血性、非虚血性に分類される。

CVOS(Central Vein Occlusion Study)で、フルオレセイン蛍光眼底造影検査で10乳頭面積以上の無灌流領域をきたすCRVOを虚血型としており、現在はそれが定着している。

虚血性

  • 無血管野(NPA)が10乳頭面積以上のものをいう
  • 無血管野、すなわち網膜血管が閉塞し灌流がない範囲が10乳頭面積以上のもの
  • 最大の注意点は、虚血性CRVOは高頻度に血管新生緑内障へと進行し、失明に至る可能性があること
  • そのため早急に汎網膜光凝固などの治療が必要となること

非虚血性

  • NPAが10乳頭面積未満のものをいう
  • 非虚血性の段階では血管新生緑内障はほぼ生じない
  • しかし非虚血性から虚血性へと進行するものがあるのでフォロー、検査は適宜繰り返すこと

・NPAが10乳頭面積以上か未満かで、虚血性か非虚血性かを判断
・虚血性は早急にレーザー光凝固などの治療を開始すること
・無治療では高頻度に血管新生緑内障へ進行し、失明する

症状

  • 主に黄斑浮腫による急激な視力低下
  • その他、黄斑虚血、硝子体出血、牽引性網膜剥離、二次性網膜前膜、血管新生緑内障などによる視覚障害をきたす可能性がある

・浮腫・緩解を繰り返すような症例は視力が下がりやすい
・浮腫をできる限り起こさせないように治療することが大事

所見

  • 網膜静脈の拡張・蛇行
  • 網膜神経線維層の刷毛状出血
  • 視神経乳頭腫脹
  • 軟性白斑(多発する場合は虚血型が疑われる)
  • 黄斑浮腫(嚢胞様黄斑浮腫が典型)
  • 無血管野からの網膜新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剥離、血管新生緑内障など

など

検査

虚血型の判断に、Hayrehらは以下の検査を総合的に判断すべきであると報告している。

  • 視力
  • 眼底所見(OCT含む)
  • フルオレセイン蛍光眼底造影
  • 対光反射、RAPD
  • 動的視野検査
  • 網膜電図

視力 

  • 初診時視力が悪いほど予後は悪い傾向

眼底所見 

  • 主に上記眼底所見を確認しCRVOの診断をする
  • 軟性白斑が多いと虚血型が疑われる

OCT 

  • 黄斑浮腫があれば抗VEGF薬治療を(浮腫がない場合は抗VEGF薬の適応はない)
  • 虚血が強い場合は網膜内層の虚血を反映して、網膜内層が高輝度となる(網膜動脈閉塞症に似る)
  • そのような症例は網膜動脈閉塞症同様、時間経過で内層が菲薄することが多々ある

フルオレセイン蛍光眼底造影(FA)

  • 網膜虚血(無灌流領域)の判定のために行う

RAPD 

  • 虚血型では陽性、非虚血型では陰性となることが多い

動的視野検査 

  • 虚血型では大きな中心暗点を示す

網膜電図 

  • 虚血型ではb派の減弱が見られる
  • 30HzフリッカーERGの潜時は網膜毛細血管の非灌流の程度と相関する
  • 発症直後のERGは不安定であるため行うのであれば3週間程度たってからがよい

実臨床において動的視野検査(ゴールドマン)と網膜電図は必須ではない、というか不要
・眼底所見とOCTでCRVOは概ね診断可能
・FAやOCTAで虚血範囲を確認し、網膜光凝固の必要性の判断
・OCTで抗VEGF薬の必要性の判断

をしながらフォローする

治療

主に以下の3つに分けて治療が必要となる。

  • 黄斑浮腫に対する治療
  • 新生血管予防のための治療
  • 合併症に対する治療

黄斑浮腫に対する治療

黄斑浮腫に対する、治療の第一選択薬は抗VEGF薬硝子体注射

※適応はルセンティス、アイリーアのみ

ステロイド局所注射(硝子体内、テノン嚢下)などが行われることもあるが、基本的には抗VEGF薬一択

新生血管予防のための治療

虚血型CRVOは新生血管予防に、汎網膜光凝固(PRP)を行う

黄斑浮腫があり抗VEGF薬注射を投与中は、注射自体がVEGFを抑制するので進行しにくい

合併症に対する治療

  • 網膜新生血管からの硝子体出血や牽引性網膜剥離には、硝子体手術を
  • 血管新生緑内障には、緑内障手術を

そこまでに進行しないうちに適切な加療を。

合併症の頻度

  • 虚血型CRVOの約50%が半年以内に虹彩NVを生じ、約30%が血管新生緑内障を発症する
  • 非虚血型CRVOの約33%が3年以内に虚血型CRVOへ移行する

まとめ

  • 虚血型(NPA>10乳頭面積)、非虚血型(NPA<10乳頭面積)
  • 黄斑浮腫には抗VEGF薬を
  • 虚血型には汎網膜光凝固を
  • 非虚血型でも虚血型に移行することがあるので注意(たまにFAやOCTAを)

永遠と抗VEGF薬の硝子体注射を繰り返す症例も多く、なかなか互いに大変な疾患の一つかと思います。

・Retinal Vein Occlusion Review|Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018 Jan-Feb;7(1):40-45.
・Ischemic retinal vein occlusion: characterizing the more severe spectrum of retinal vein occlusion|Surv Ophthalmol. 2018 Nov-Dec;63(6):816-850. (引用文献322)
・Photocoagulation for retinal vein occlusiont|Prog Retin Eye Res. 2021 Nov;85:100964.
・後眼部アトラス など

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